Теперь, когда мы обсудили, почему ничего, кроме флуоресцентной лимфографии с индоцианином для диагностики лимфостаз не подходит, расскажу, в чем суть исследования и как оно проходит.
Врач тонкой иглой вводит специальное контрастное вещество – индоцианин зеленый. Он не радиоактивный, не вызывает аллергии и не повышает риск развития отека.
В течение 40 минут пациент находится в комнате ожидания, пока контраст распределяется по лимфатической системе. На специальной фотодинамической камере, напоминающей аппарат УЗИ, врач в режиме реального времени смотрит, в каком состоянии лимфатическая система пациента, как быстро, в каком направлении движется лимфа и какие именно лимфатические сосуды работают. Процедура безболезненная и не требует специальной подготовки.
Итак, главное, что стоит вынести из этой главы: мы никогда не начинаем лечение лимфостаза без проведения диагностики – флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым. Только правильная постановка диагноза и его корректное стадирование помогут врачу подобрать лечение, которое действительно будет работать.
«Этого не может быть!» История микро- и супермикрохирургии
Одна из моих пациенток пришла на контроль к лечащему врачу после удаления опухоли в груди. Как часто бывает, после мастэктомии ей удалили лимфоузлы, и через год начался отек. Жить с ним становилось все сложнее, и, испробовав множество методов лечения, она узнала обо мне из соцсетей. Поскольку стадия отека была запущенной, я предложил пересадить лимфоузлы из паха в подмышку, чтобы восстановить лимфатический отток. Спустя полгода, довольная результатами, она вновь отправилась к своему врачу, планируя похвастаться своей худой рукой. Но реакция доктора была весьма неожиданная. Он обвинил ее в обмане! «Не выдумывайте, пересадка лимфоузлов невозможна!»
Можно представить эту немую сцену: пациентка в недоумении, так как лимфоузлы ей пересадили, врач в недоумении, поскольку убежден, что пересадить их невозможно. Уверен, и вы сейчас задаетесь вопросом: как врач может не знать о методе лечения, который применяется во всем прогрессивном мире? Да, в нашей стране хирургические методы лечения лимфостаза все еще кажутся чем-то невероятным. Причина? Микроскопические размеры лимфатических сосудов – они часто не превышают полмиллиметра. Даже увидеть их не всегда легко, не говоря уже о хирургическом вмешательстве. Однако для врача, вооруженного необходимым моторным навыком и микроскопом, нет ничего невозможного.
История микрохирургии: от невозможного к возможному
Сосудистая хирургия сделала огромный прорыв благодаря французскому хирургу Алексису Каррелю. Заняться этим направлением Карреля «вдохновил» трагический инцидент, случившийся с президентом Франции – Мари Франсуа Карно. Он погиб после нападения террориста: умер от кровотечения при повреждении артерии. Тогда врачи отчаянно пытались спасти его жизнь, но, не имея метода восстановления поврежденных сосудов, не смогли остановить кровотечение. Эта трагедия подтолкнула Карреля к поискам метода, который позволил бы соединять кровеносные сосуды.
В начале 1900-х годов он приступил к экспериментам на животных: разрабатывал технику сосудистого анастомоза – соединения разорванных кровеносных сосудов, используя мельчайшие швы и особую технику наложения стежков. У Карреля были выдающиеся навыки ручной работы: его техника была настолько точной, что позволяла накладывать швы на сосуды диаметром всего несколько миллиметров.
В своих исследованиях он использовал специальные маленькие иглы и шелковые нити, которые впоследствии станут основой микрососудистой хирургии. Постепенно Каррель довел методику до совершенства, и в 1902 году сосудистый анастомоз стал реальностью. Благодаря этому открытию появилась возможность соединять сосуды и спасать органы от некроза, который происходит при нарушении кровотока. Это открытие распахнуло дверь к трансплантологии и спасению пациентов с поврежденными артериями и венами, а также к реконструктивной хирургии.
За свою работу Каррель получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1912 году.
Он оставил большое наследие в медицине и считается одним из основоположников современной хирургии. Его техника и подходы до сих пор используются в операциях на сосудах, трансплантациях и других видах реконструктивной хирургии.
Следующий шаг, благодаря которому стало возможно сшивать лимфатические сосуды, – применение операционного микроскопа. Это громоздкий аппарат, занимающий половину операционной, зато позволяющий хирургам манипулировать структурами толщиной с человеческий волос.
Идея использовать микроскоп для работы на лимфатических сосудах зародилась десятилетия назад у австралийского хирурга Бернарда О’Брайена, который заразил этой идеей японского врача хирурга, новатора и пионера, Исао Кошима. Он первым предложил оперировать лимфостаз, сталкиваясь с полным скептицизмом коллег. «Они называли меня сумасшедшим», – вспоминал Исао Кошима в одной из наших бесед. Однако продолжал верить в свою идею и со временем доказал ее эффективность. Результаты его операций изменили представление о лечении лимфостаза и вызвали новый интерес к этой теме.
Рис. 25. Операционный микроскоп
Сегодня хирургов, способных выполнять такие операции, единицы – менее 0,01 %. В России таких специалистов не более 20.
Лично я обязан Каррелю одним из самых запоминающихся случаев в моей практике. В то время я работал в федеральном онкологическом центре. Это был важный день – в разгаре крупнейший онкологический конгресс. Прямо во время выступления мне позвонили из детского онкологического института: срочно нужна помощь, на операционном столе – полуторогодовалый ребенок, у которого возникли проблемы с кровоснабжением единственной почки. В таких случаях промедление фатально: если почка останется без крови более 50 минут, жизнь ребенка окажется под угрозой. Диаметр его сосудов – не более 2 мм, и зашить их мог только микрохирург. Меня ждали в операционной немедленно.
Между мной и больницей – час дороги. Между ребенком и жизнью – 50 минут. Я бросился в гонку с временем, преодолевая трафик и расстояние. Так быстро я не мчался по выделенной полосе больше никогда. Бегом до операционной. Быстрая подготовка, микроскоп, мельчайшие иглы и нити – все готово. На операционном столе малыш едва занимает четверть его площади. Накладываю анастомоз, тот самый, что сто лет назад придумал Алексис Каррель… Наконец удалось восстановить кровоток: почка заработала, показатели стабилизировались, ребенок в безопасности.
Как лечить лимфостаз
Лечить лимфостаз не только можно, но и обязательно нужно. Сегодня эффективный алгоритм предполагает комбинацию консервативных (безоперационных) и хирургических методик. Все способы, о которых поговорим дальше, подходят пациентам и с первичным, и со вторичным отеками.
Консервативная, или комплексная противоотечная терапия (КПТ), предполагает проведение специального медицинского лимфодренажного массажа с последующим наложением на конечность плотного бандажа. Такой подход никак не воздействует на причину возникновения отека, будь то генетическая мутация или удаленные лимфатические узлы, однако позволяет на продолжительное время убрать из конечности лишнюю жидкость, тем самым сократить разницу в объеме, улучшая качество кожных покровов и стимулируя местный иммунитет. Вопрос, который чаще всего волнует пациентов, – вернется ли отек после проведения КПТ? Да, вернется. Однако при