Я боялась, что Сиенна пала жертвой чрезмерной любви западной медицины к диагностической классификации. Все ее диагнозы были поставлены, несмотря на отсутствие патологии, и ее состояние укладывалось в привычные рамки нормальной физиологии. Это те виды медицинских проблем, которые наиболее подвержены чрезмерной диагностике.
В пределах нормального распределения будет много явно нормальных людей, гораздо меньше – явно ненормальных, и еще будет третья группа, которая находится в пограничной зоне.
Именно люди из пограничной зоны слишком легко поддаются предубеждению западной медицины в отношении болезней. Например, большинство людей читали или слышали, что семь-восемь часов сна в сутки – это оптимально. Многие воспринимают эти цифры как абсолют и считают, что, если спишь меньше или больше, с тобой обязательно что-то не так. Но на самом деле, хотя нормальное распределение является хорошим инструментом для оценки больших популяций, для отдельных людей оно имеет смысл только тогда, когда учитываются их личные характеристики. Если говорить о сне, то существует разумное количество людей, которые спят меньше, чем в среднем, и эти неординарные люди все равно будут совершенно здоровы.
По этим причинам у меня были опасения по поводу СПОТ и гипермобильности суставов Сиенны: оба состояния открывают простор для потенциальной чрезмерной диагностики, и ни один из них не помог облегчить симптомы девушки. Как раз наоборот: она воплотила эти ярлыки в жизнь, и ее симптомы усилились.
Синдром постуральной ортостатической тахикардии – это расстройство, за которым редко стоит объективная патология. В тяжелой форме – у тех пациентов, которые находятся далеко за пределами нормы и, следовательно, однозначно больны, – оно связано с нарушением работы вегетативной нервной системы или соединительной ткани. Однако здесь меня беспокоит серая зона, когда заболевание протекает в более легкой форме, потому что в этих случаях нет доказанной патологии. СПОТ в серой зоне – это клинический диагноз без признаков заболевания, но тем не менее он считается таковым. Становление СПОТ в качестве нового диагноза зависело от обоснованного, хотя и оценочного, создания ограничений на частоту сердечных сокращений при стоянии. По изложенным ранее причинам это оставляет его открытым для чрезмерно всеобъемлющих диагностических критериев. Людям, чьи показатели находятся у границ нормального диапазона, с большей вероятностью скажут, что у них СПОТ, чем заверят, что его нет.
Чем больше я узнавала о диагнозе Сиенны, тем больше сомневалась в его правильности. Все началось с того, что она упала в обморок. Обморок не так уж необычен для молодых женщин, но он беспокоил ее достаточно, чтобы обратиться в отделение неотложной помощи. Там молодой врач-неспециалист предложил ей обследоваться на СПОТ. Более старший врач или терапевт, вероятно, просто успокоил бы ее, но младшие врачи назначают больше анализов из-за своей неопытности. Обморок вызвал у Сиенны некоторую тревогу, и она начала замечать, что у нее кружится голова.
Стандартной проверкой на СПОТ является тилт-тест, или пассивная ортостатическая проба. При тилт-тесте человека удерживают в вертикальном положении на наклонном столе, при этом непрерывно контролируя частоту сердечных сокращений и изменения артериального давления. Повышение частоты сердечных сокращений на 30 ударов в минуту выбрали в качестве разделительной черты между нормой и патологией. Таким образом, у людей с повышением частоты сердечных сокращений на 29 ударов в минуту при тилт-тесте нет СПОТ, а у тех, у кого частота сердечных сокращений увеличивается на 30 ударов, он есть.
Первый тилт-тест Сиенны показал отрицательный результат, означавший, что у нее нет СПОТ. Часть проблемы Сиенны с медицинскими диагнозами заключалась в том, что ее успокаивало наличие объяснений для каждого телесного симптома, поэтому нормальный результат тилт-теста не устроил ее. Она хотела знать, почему упала в обморок. Обеспокоенная тем, что врачи что-то упустили, она прошла другой тест, и на этот раз он оказался положительным. Люди перестают искать ответы, когда находят тот, который объясняет их симптомы, поэтому Сиенна восприняла второй тест как правильный и приняла ярлык СПОТ. Она могла бы с такой же легкостью считать правильным первый тест, и тогда, возможно, итог был бы другим.
Знание того, что у нее СПОТ, привело Сиенну в состояние постоянной повышенной бдительности относительно телесных симптомов. Она просмотрела общие проявления своей новой медицинской проблемы и неосознанно приняла их. Теперь она чаще замечала головокружение и стала прислушиваться к сердцебиению. Она начала выделять симптомы из «белого шума» и беспокоиться о них. Шаблон в мозгу подсказывал ей, что попытка встать может закончиться обмороком. Прогностическое кодирование и ошибки предсказания начали приводить в замешательство ее нервную систему. Девушка начала избегать вставать из-за неприятных ощущений. По мере того как внутренние и внешние петли обратной связи объединялись, ее тело выходило из строя, а симптомы усиливались. Сиенна непреднамеренно натренировала свое тело так, чтобы оно хуже справлялось со стоянием. В свою очередь, обострившиеся симптомы усилили страх, и так порочный круг замкнулся.
Концепцию СПОТ впервые описали много десятилетий назад, но диагноз появился в клинической медицине только в 1990-х годах. В настоящее время это невероятно распространенный диагноз у молодых женщин. Состояние, которого не существовало 30 лет назад, теперь, как говорят некоторые, затрагивает одного из ста человек в США. Что же было с этими людьми до того, как появился диагноз СПОТ? Я сильно подозреваю, что 30 лет назад Сиенне просто сказали бы, что у нее склонность падать в обморок. Что касается лечения, то ей дали бы точно такие же рекомендации, что и при СПОТ, – пить достаточно воды, есть продукты с высоким содержанием соли и медленно вставать, – но без конкретного медицинского ярлыка. Отсутствие диагностического ярлыка не означает