Вскрытие шло долго. Мы внимательно осматривали, измеряли и взвешивали каждый орган, и в какой-то момент Саня практически полностью проговаривала мне, где и что взять на исследование, чтобы не пропустить метастазы, которые дала опухоль печени. Сама печень была бурая с белыми участками опухолевых конгломератов.
Исследованием полости черепа я занимаюсь в последнюю очередь. Чтобы полноценно рассмотреть мозг с оболочками, нужно отсечь черепные нервы, которые идут к носовой полости, глазам, мимическим мышцам, коже и ротовой полости.
– Кости черепа без видимых патологий. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Паутинная оболочка полнокровная. Ткань мозга мягкоэластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. В области левой лобной доли небольшой очаг демиелинизации. Лобарный склероз?
Недовольная моим описанием Саня сразу же начинает аккуратно стучать мне по лбу своим ластиком-черепочком:
– Ты из патологов заделалась экстрасенсом? Пока мы не покрасим ткань на миелин, ты не можешь утверждать, что видишь эти очаги. Пиши: очаг такого-то цвета, таких-то размеров, а уже после микроскопии скажешь точно. У нее могло быть все что угодно, от эпилептических припадков до деменции, но судить о таких вещах лишь по внешнему виду органа мы не можем.
Часто, когда человек что-то забывает, ему говорят: «У тебя что, склероз?». Но для заболеваний мозга этот термин не совсем корректен. Склерозом в медицине обозначают замещение любой нормальной ткани на плотную соединительную, и это не самостоятельное заболевание, а проявление какого-то предшествующего повреждающего фактора. Так, в 14 лет я, перепрыгивая через перила, зацепилась кроссовкой за торчащий гвоздь и упала на асфальт, где лежали осколки разбитой бутылки. Я сильно порезала палец, и через какое-то время на месте раны образовался тонкий белый шрам – это и есть пример склероза.
Если после инфаркта миокарда на сердце остается рубец – это кардиосклероз. В легких после перенесенных воспалительных заболеваний будет пневмосклероз, а в печени этому процессу дали отдельное название – цирроз, хотя это тот же самый склероз. С одной стороны, когда у нас образуется соединительная ткань – это хорошо, ведь она зачастую отграничивает какой-либо патологический очаг от здоровых тканей, чтобы не было распространения повреждения. А с другой стороны, это плохо, ведь такая защитная ткань не сможет нормально функционировать взамен замещенных клеток.
В мозге все немного сложнее. Каждый наш нейрон имеет длинный отросток – аксон, покрытый миелиновой оболочкой. Эта оболочка состоит из липидов и белков, и без нее нейроны не могут генерировать и передавать нервные импульсы. А вся наша нервная деятельность, включая память, мышление, зависит от нормального функционирования нейронов: именно они хранят, обрабатывают и передают информацию. Помимо нейронов, в нашем мозге также есть нейроглия, или просто глия, – совокупность разных клеток, которые выполняют трофическую, разграничительную, защитную и другие функции. Когда клетки мозга погибают из-за нарушения кровоснабжения, воспаления или возрастных особенностей, погибшую ткань замещает не соединительная ткань, а именно эта нейроглия, у которой одной из основных функций является защитная. По этой причине очаги склероза в мозге корректней было бы называть «лобарный глиоз», а не «лобарный склероз», ведь соединительной ткани там нет – там только нейроны с поврежденной миелиновой оболочкой и увеличенное количество вспомогательных клеток.
– Саня, а можно как-то предупреждать развитие деменции? [15]
– Если деменция связана с генетическими заболеваниями нервной системы или с инфекционными болезнями, тогда вряд ли. Дефициты витаминов можно спокойно компенсировать, к тому же ты же знаешь мою любимую поговорку про мозг от Кристиана Боуви? [16]
– «Не многие умы гибнут от износа – по большей части они ржавеют от неупотребления».
– В точку! Мозг как мышца – его постоянно нужно нагружать интеллектуальной работой. Пока мы ежедневно, хотя бы по чуть-чуть, даем ему новые задачи, он находится в тонусе, образует новые нейронные связи и не дает сознанию утонуть в рутинной пучине привычного. Деменция почти никогда не грозит врачам и переводчикам, которые думают на нескольких языках сразу. Хотя везде есть свои исключения – у меня в университете был преподаватель, который в семьдесят лет нес ту же самую пургу, что и в тридцать. Он один раз выучил свою тему и думал, что этого достаточно, и его абсолютно не волновало то, что медицина шагает вперед и все клинические рекомендации за это время уже десять раз поменялись. Поэтому в вузе постоянно должна быть сменяемость преподавательского состава или хотя бы регулярная проверка их знаний на актуальность, а самих преподавателей – на адекватность.
Мы закончили работу примерно через полтора часа с начала аутопсии. Я вымыла руки, положила инструменты на место и пошла переодеваться. Одноразовые принадлежности выбрасываются, многоразовые, если они есть, моются и стерилизуются, а если это кольчужные перчатки, то они просто кладутся на полку – у каждого они свои.
В кабинете я поздоровалась с Тоней, которую сегодня еще не видела, и приступила к другой своей работе – прижизненной постановке диагнозов.
На столе лежат планшетка со стеклами и пачка направлений к ним. Иногда от одного человека может быть одно стекло, а иногда несколько, если исследуемый орган большой. Направления те же самые, что зачитывает лаборантка на вырезке. Что ты сам порезал, то и исследуешь. Перед тем как попасть нам под микроскоп, кусочек исследуемой ткани или целый орган, которые присылают эндоскописты, хирурги или акушеры-гинекологи, проходит через вырезку, проводку, заливку, микротомию и окрашивание. И на каждом этапе могут произойти повреждения ткани, которые не связаны с патологией. Такие изменения называются «артефакты», и для патолога очень важно уметь отличать одно от другого.
На этапе сбора и транспортировки также могут возникнуть проблемы. Если ткань извлекают щипцами, то она впоследствии может быть раздавлена, и изначально круглые клетки на этом месте станут овальной формы. Возможно высыхание образца, если его кладут просто на марлю, а не сразу в раствор с формалином. Помню, как однажды Саня ругалась с эндоскопистами, которые прислали ей препарат, залив его простой водой: «Вы думаете, я Иисус и превращаю воду в формалин?! Вы бы еще текилы туда бахнули, умники!» В воде ткань быстро начинает распадаться, и поставить верный диагноз практически не представляется возможным. Иногда на этапе сбора материала на ткань воздействуют электрокоагулятором, чтобы не было кровотечений, поэтому некоторые образцы мы нарезаем в больших количествах, как, к примеру, аппендицит или молочную железу, потому что знаем, что часть материала обязательно будет содержать коагулированные зоны.
Про вырезку я уже начала рассказывать чуть выше. Материал приносят в баночках с формалином, а мы вырезаем именно те части, которые считаем необходимыми для микроисследования. Проводка – это процесс замещения жидкой и жировой частей препарата парафином. Этот процесс помогает сделать ткань более плотной, и она не будет сминаться и рваться при дальнейшей микротомии. Ткань в кассетах помещается в контейнеры гистопроцессора с этиловым спиртом и ксилолом.
Один из этапов проводки – это заливка, то есть пропитка ткани парафиновой средой с разными присадками, например, пчелиным воском или каким-то другим веществом, помогающим в дальнейшем избежать крошения материала. Материал заливают парафиновой средой в специальных заливочных формочках и потом охлаждают, чтобы парафин застыл. Но здесь опять есть нюанс: если температура будет слишком низкой, то ткань в парафине может выпасть из-за образовавшихся трещин, а если блок с материалом будет недостаточно охлажден, то это также затруднит резку, и на микро мы увидим дефекты и трещины.