Специалисты в различных областях медицины появились в XIX веке, который стал революционным для медицины и принес новые изобретения и достижения [10]. Все это способствовало развитию медицины и превращало ее во все более профессиональную дисциплину.
Алиенисты и психиатры
Термин «психиатрия», или Psychiatrie, впервые был использован в 1808 году немецким врачом Иоганном Христианом Рейлем (1759–1813) и буквально означает «медицинское лечение души или разума» [11].
Хотя термин «психиатрия» появился в 1808-м, практикующие врачи – те, кто специализировался на лечении психических заболеваний – до конца 1800-х годов все еще были известны как «алиенисты». Термин «алиенист», происходящий от французского aliéné, означающего «безумный», возник в 1860-х годах [12]. Те, кто страдал психическими заболеваниями, «считались отчужденными [3] как от общества, так и от самих себя» [13] – другими словами, «самоотчужденными» или оторванными от своего истинного «я», а также от других. Алиенисты рассматривали безумие как внутренний вулкан, извергающийся в виде расстройств или потери самоконтроля, а также самосохранения и идентичности человека. Вот «почему именно понятие “алиенация” [отчуждение] <…> было выбрано в качестве общего термина для различных форм безумия» [14].
Психиатрия как самостоятельная медицинская специальность появилась в середине XIX века, и вместе с этим пришло осознание, что это дисциплина, требующая «понимания культуры и характера» [15]. В «Историях болезни и размышлениях» шотландский врач Джон Ферриар (1761–1816) описал востребованные среди тех, кто лечит психически больных, качества: «Философское рассмотрение причин и симптомов этой болезни [безумия] требует сложнейшей работы разума, и интерпретация идей, полученных самыми терпеливыми и внимательными, требует талантов, далеко превосходящих обычные умения врачей» [16]. Но, несмотря на такие высокие ожидания, психиатры изначально не пользовались ни уважением своих коллег-врачей, ни высоким статусом, присущим врачам на протяжении всей истории. Фактически в XIX веке «психиатрия <…> занимала последнее место в программе для студентов», а «на ее практиков смотрели свысока или с откровенным недоверием как представители медицинской профессии, так и общество в целом» [17].
По обе стороны Атлантики история психиатрии началась с исправительных учреждений для заключения лиц, которые считались безумными и опасными или даже просто доставляющими неудобства. В XIX веке, когда психиатрия как профессиональная дисциплина находилась у истоков своего развития, многое из того, что, по утверждению ее же представителей, было известно о психических заболеваниях, являлось результатом наблюдения за поведением пациентов в психиатрических учреждениях. Фактически быть психиатром в XIX веке означало работать в психиатрической больнице, поскольку в то время стационарная помощь всем психически больным и представляла собой надлежащую профессиональную подготовку. После 1945 года большинство психиатров отказались от такого предоставления помощи и занялись частной практикой.
Ключевой проблемой для английских алиенистов XIX века было то, что они по-прежнему преимущественно занимались лечением пациентов, «но мало внимания уделяли исследованиям и научной работе» [18], в отличие от врачей в таких странах, как Франция и Германия, где в то время научные исследования проводились. Кроме того, английские алиенисты работали в учреждениях, которые считались низкостатусными сумасшедшими домами, и редко выходили за их пределы. Другими словами, они были изолированы от общей медицины, ограничены отдельными учреждениями, выделенными специально для лечения психических расстройств. Было совершенно очевидно, что пока такая ситуация сохраняется, «глупый предрассудок, что на профессии лежит клеймо позора и ужаса» [19], никуда не денется. Психиатры середины XIX века понимали это и требовали реформ, таких как присвоение статуса гильдии, аргументируя это тем, что содержание сумасшедшего дома – навык и дисциплина «столь же сложные, как химия и анатомия» [20]. В медицинской программе на университетском уровне также нужны были изменения. В 1865 году пионер английской психиатрии Генри Модсли (1835–1918) призвал Лондонский университет включить психические заболевания в учебную программу для выпускного экзамена на степень бакалавра медицины. Впоследствии в 1885 году Генеральный медицинский совет добавил в учебную программу отдельный пункт, включающий психические заболевания, и постановил, что студенты должны проходить экзаменацию по этому предмету. Однако это обычно означало, что в выпускной медицинский экзамен включали всего один символический вопрос о психических заболеваниях, что отражало пренебрежение, с которым в то время относились к профессии. Специальность «психиатрия», с нуля изучавшаяся в лечебницах, не была представлена на университетском уровне до 1930-х годов.
К концу XIX века лечебницы в Англии, Америке и континентальной Европе пришли в упадок. Они были переполнены и превратились в огромные убежища для безумных, отбросов общества, нищих, бродяг, всех слабых и немощных. Медицинским работникам, к сожалению, недоплачивали, их не ценили и перегружали работой, поскольку персонала сильно не хватало. В выпуске журнала The Lancet [4] от 16 июля 1897 года сообщалось: «Доля медицинских работников в лечебницах удручающе мала, и из-за постоянно растущих непростых обязанностей по администрированию на лечение пациентов остается мало времени и энергии» [21]. Поскольку из-за низкого уровня лечения число лечебниц росло, возобладало изначальное недоверие к способности психиатров лечить психические заболевания, несмотря на высокий прогресс в медицине в целом. Это не повысило их авторитет среди коллег-врачей, и психиатры продолжали считаться «второсортными, всего на ступеньку выше врачей-курортологов и гомеопатов» [22].
Несмотря на то что многие выдающиеся психиатры сделали в этой области множество открытий, особенно в континентальной Европе, к 1900 году общая психиатрия в Англии зашла в тупик – специалисты по-прежнему в основном работали в лечебницах. Существовавшая в то время частная практика, более известная как «работа с состоятельными клиентами», была привилегией «консультантов-неврологов, которые, обладая разным уровнем психиатрического опыта, занимались своим ремеслом в богато обставленных комнатах на Харли-стрит в Лондоне или на Парк-сквер в Лидсе» [23]. В то время большое влияние на психиатрию оказала быстро развивающаяся область неврологии. Концепция нейропсихиатрии, занимающейся расстройствами, имеющими как неврологические, так и психиатрические характеристики, появилась в середине XIX века. Тогда о человеческом мозге и причинах психических заболеваний было известно немного. Общее мнение заключалось в том, что психические расстройства можно отнести к соматическим нарушениям. То, что в то время было органической психиатрией, пациенты называли «расстроенными нервами», считая концепцию физического расстройства нервов гораздо более приемлемой, чем диагноз «безумие». Некоторым неврологам и психиатрам такая «маскировка» нервов позволяла извлекать прибыль из частных консультаций с пациентами среднего класса.
Швейцарский психиатр Карл Юнг (1875–1961) назвал психиатрию «падчерицей медицины». Она явно занимала невыгодное положение по сравнению с другими отраслями, где можно