Чтобы подтвердить, что случай моей пациентки не исключение, пойдем в международную библиотеку научных медицинский публикаций. Там можно найти много публикаций с описанием схожих клинических случаев. Чаще всего подобные «находки» достаются онкологам, которые во время лечения опухоли удаляют и потом отправляют на гистологическое исследование лимфатический узлы. А также, кроме злокачественных клеток, в ткани видна краска чернил.
Самую большую проблему представляет собой не рак и даже не травмы. Вы удивитесь, но в тропических странах причина вторичного лимфостаза номер один – филяриоз. Это паразитические круглые черви, передающиеся человеку через укусы москитов, и они живут в лимфатических сосудах, полностью блокируя их. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что от этого заболевания страдают более 882 миллионов человек [37].
При укусе зараженного москита микроскопические личинки попадают в организм и начинают свое разрушительное действие (рис. 22, 23). Взрослые черви могут жить до восьми лет, производя миллионы микрофилярий, циркулирующих в крови и нарушающих нормальное функционирование лимфатической системы. Филяриоз практически не поддается лечению ни антибиотиками, ни обычными антипаразитарными препаратами. Единственный способ борьбы с ним – химиотерапия. В России такие случаи крайне редки и встречаются, как правило, у путешественников, побывавших в тропиках.
Рис. 22. Лимфостаз при филяриозе
Лично я консультирую около тысячи пациентов с лимфостазом в год, и за 15 лет практики не встречал случая филяриоза. Так что, если вдруг вы тот самый пациент, свяжитесь со мной немедленно! В противном случае мне придется лететь в Африку. Как говорится, если гора не идет к Магомеду, Магомед идет к горе.
С лечением лимфостаза, вызванного паразитами, а точнее его крайними формами, связан один из первых задокументированных случаев медицинского туризма. В 1831 году молодой китаец по имени Ху Лу отправился в первый построенный европейцами госпиталь, который принимал китайских пациентов в Макао.
У него была невероятно большая мошонка – на момент обращения в клинику ее обхват составлял 120 сантиметров. Основатель и хирург больницы в Макао не решился оперировать такое образование и отправил молодого человека в Лондон, лично оплатив расходы на дорогу.
В Лондоне Ху Лу вызвал настоящий фурор среди медицинской общественности. Врачи решили ампутировать опухоль, и на эту операцию пришло около 600 зрителей! В те времена анестезия еще не использовалась, и китайского крестьянина привязали к операционному столу, чтобы в течение почти двух часов провести операцию наживую. Подробности были запечатлены в медицинском журнале Lancet, который по сей день остается одним из самых уважаемых изданий в медицине.
Рис. 23. Заполненный филяриями лимфатический узел
К сожалению, пациент не пережил операцию, но его случай навсегда вошел в историю медицинской науки.
Лимфостаз после онкологии. Главное, что нужно знать каждому пациенту
«Почему никто из врачей не сказал мне об этом с самого начала? Почему никто не предупредил?» – эти слова я слышу на консультациях по лечению лимфатического отека так часто, что они стали для меня привычными. Несмотря на значительные успехи в лечении рака, медицина по-прежнему не может отказаться от хирургии и лучевой терапии – методов, которые, хоть и спасают жизнь, оставляют тяжелые последствия. Однако многим удается достичь длительной ремиссии и вернуться к жизни без признаков онкологического заболевания. Это, несомненно, радостное событие, но оно ставит перед пациентом и его врачом вопрос: как восстановить прежнее качество жизни? Ведь полноценная жизнь невозможна без нормально функционирующей руки или ноги.
Почему же лимфостаз развивается не у всех? Дело в том, что лимфатическая система, как и многие другие в организме, обладает запасом прочности, или, как говорят врачи, компенсаторными возможностями. Значит, даже при потере значительного числа лимфатических узлов и сосудов организм стремится найти обходные пути для оттока лимфатической жидкости.
Факторы риска
Размер опухоли.
В онкологии размер опухоли обозначается буквой T (tumor), а цифра рядом указывает на ее величину. Например, T1 – небольшая опухоль (до 2 см), а крупная опухоль более 5 см уже будет маркироваться как T3. Чем больше опухоль, тем выше риск лимфатического отека. Так, у пациенток с небольшими опухолями (T1) вероятность отека почти в 4 раза ниже, чем у тех, у кого опухоль больше 6 сантиметров (Т3).
Метастазы в лимфатических узлах увеличивают риск развития лимфостаза в 2,12 раза.
Количество удаленных лимфоузлов. При удалении более 5 риск отека увеличивается в 3,52 раза.
Адъювантная химиотерапия увеличивает вероятность отека в 3 раза.
Платиносодержащая химиотерапия. Она повреждает это тонкий слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, снижая их способность эффективному транспорту лимфы.
Повышенный индекс массы тела повышает риск развития лимфостаза в 3,24 раза.
Послеоперационная лучевая терапия увеличивает вероятность развития лимфостаза в 7 раз!
Чем больше факторов риска присутствует у пациента после онкологического лечения, тем больше вероятность, что возникнет отек.
Другой вопрос, который мне достаточно часто задают: «Есть ли срок, после которого можно быть уверенным, что отек не появится и можно расслабиться?» К сожалению, однозначного ответа нет.
Чаще всего лимфостаз проявляется в первый год после завершения лечения, хотя известны случаи, когда отек возникал спустя 5, 10, 15 и даже 20 лет ремиссии. Причина здесь аналогична механизму первичного лимфостаза: любое значительное событие в жизни организма может стать последней каплей, приводящей к сбою в работе этой хрупкой системы.
По каким признакам можно понять, что у пациента начинает развиваться лимфостаз?
• Отек мягких тканей руки или ноги, возникающий к концу дня или постоянный.
• Ощущение тяжести в конечности на стороне, где был рак.
• После надавливания пальцем на кожу остается ямка.
• Положительный симптом Стеммера: невозможность собрать кожную складку на тыльной поверхности ладони: кожа плотная и неэластичная.
• Естественные складки на коже руки или ноги кажутся более глубокими, чем с противоположной стороны.
• Исчезновение естественного венозного рисунка.
• Частые рожистые воспаления.
Наличие одного – тем более нескольких – признаков должно насторожить пациента и мотивировать как можно быстрее показаться специалисту, занимающемуся лечением лимфостаза.
Профилактика лимфостаза
Мы все знаем избитую фразу: заболевание легче предупредить, чем лечить. Однако профилактика лимфостаза – вопрос сложный. Действительно важно ухаживать за конечностью с первых дней после онкологической операции и на протяжении всего последующего лечения. Но даже самая тщательная профилактика, к сожалению, не может дать 100 % гарантии отсутствия отека.
Что пациент может сделать для профилактики отека?
Правило № 1. Компрессионный трикотаж
Главное правило, которое должны соблюдать все пациенты, чей план лечения включает удаление лимфатических узлов, – использование компрессионного