Как только я накопил денег на следующее обучение, мне удалось договориться о стажировке в Стране восходящего солнца под руководством абсолютного лидера реконструктивной микрохирургии и лечения лимфостаза – Исао Кошима. Профессор Кошима мог бы стать эталоном врача, полностью посвятившего себя делу. В рабочие дни он жил в клинике, отдаваясь хирургии и написанию научных статей, а домой уезжал только на выходные. Мне до сих пор кажется, что это прекрасная схема планирования рабочего расписания. Жалко, что она не находит такого же отклика в сердце моей жены.
Через две недели профессор разрешил мне принимать участие в операциях. Я был так счастлив, что за все месяцы, проведенные в Токио, не посмотрел ни одной достопримечательности, все время стажировки проведя в госпитале. Вернувшись в Москву, я был твердо настроен продолжать оперировать отеки, но возникла новая проблема, к которой я совершенно не был готов. Это сейчас у нашей команды на операции по лечению лимфостаза очередь полтора года, а тогда никто не хотел делать странные пересадки лимфоузлов. Даже бесплатно. Буквально каждого пациента нужно было уговаривать. Я переводил зарубежные публикации, показывал опыт иностранных врачей, долго объяснял технические нюансы самой операции и последующей реабилитации. Так медленно, но верно, я стал хирургом с самым большим опытом подобных вмешательств на всем постсоветском пространстве. Кстати, с большинством пациенток, которых я оперировал больше 10 лет назад, мы до сих пор на связи. С их руками все хорошо, многие даже компрессионный трикотаж не носят. Спасибо вам, что тогда согласились и поверили мне!
Лимфонодулярный анастомоз (ЛВНА)
Как лечить лимфостаз нижних конечностей? В концепции пересадки лимфатических узлов все замечательно, кроме одного принципиального но: как правило, она не подходит для пациентов с лимфостазом ног. Слишком много лимфоузлов нужно пересадить на ногу (доля которой примерно 18 % нашей массы тела), чтобы лимфатическая система ноги оценила усилия врачей.
При удалении подвздошных лимфоузлов, чаще всего при лечении рака шейки матки, резко возрастает нагрузка на паховые лимфоузлы. Справиться с возросшим объемом жидкости им крайне сложно. Поэтому часть лимфы начинается накапливаться в тканях. Чтобы решить эту проблему, врачи придумали сшивать лимфатический узел с веной (не путать с ЛВА, когда с веной сшивается лимфатический сосуд), тем самым разгружая лимфатическую систему нижних конечностей. Наиболее удачным объяснением на пальцах будет аналогия с бочкой воды. Чтобы опустошить ее, есть кран, но его пропускная способность достаточно ограниченная. Если добавим еще несколько кранов, вода будет уходить в 2, 3, 4 раза быстрее.
Во время операции по наложению ЛВНА к паховым лимфоузлам под микроскопом пришиваются дополнительные вены. И за счет этого лимфоузел начинает сбрасывать в кровь значительно больший объем лимфы. А значит, она перестает накапливаться в тканях ноги. Как всегда, такая операция максимально эффективна для пациентов с первой и второй стадией отека.
Преимущества ЛВНА:
• Подходит для пациентов, у кого лимфатические сосуды ноги частично разрушены.
• Эффективна при лечении лимфостаза ног.
• Без госпитализации.
• Операция проводится под местным наркозом и длится всего 1–2 часа.
• Разрез на коже составляет до 3 см.
• Результат достаточно быстрый – 1–2 месяца после операции.
• Эффективна у 9 из 10 пациентов с начальной стадией отека.
• Регресс отека составляет от 70 до 100 %.
• После операции не требуются перевязки и снятие швов. Пациент не испытывает ни боли, ни физического дискомфорта.
Лимфонодулярные анастомозы – это операция, которую пока в России не выполняют больше ни в одной клинике. При этом у зарубежных коллег она давно зарекомендовала себя как метод лечения лимфатических отеков. В год мы с командой выполняем более 100 подобных операций, и результаты, которые мы получаем, подтверждают эффективность.
Альтернатива хирургическому лечению лимфостаза
Ладно, давайте откровенно: почти никто не хочет оперироваться. Подготовка, анализы, наркоз, реабилитация – список возражений можно продолжать бесконечно. И тут возникает вопрос: а есть ли альтернатива? В качестве безоперационного, или так называемого консервативного, подхода к лечению лимфостаза можно предложить комплексную противоотечную терапию (КПТ), или complex decongestive therapy (CDT).
Этот метод включает в себя специальный медицинский лимфодренажный массаж – отличается от лимфодренажного в спа-салонах и косметологических клиниках. Он выполняется мягко, с акцентом на проработку отечной конечности и всего тела, включая лимфатические узлы. Это важно для стимуляции лимфатической системы.
На моем YouTube-канале можете найти видео, где подробно объясняется разница между медицинским лимфодренажным массажем и косметическим.
Плотное бандажирование конечности помогает удерживать жидкость и предотвращает ее повторное накопление. Также необходим подбор индивидуального трикотажа после завершения всего цикла процедур.
Хотя КПТ не решает основную проблему, так как удаленные лимфатические узлы остаются отсутствующими, она позволяет на длительное время уменьшить отек. Это улучшает качество кожи и стимулирует местный иммунитет, что особенно важно для восстановления.
КПТ может служить и подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством, уменьшая объем жидкости и, следовательно, сложность операции. После операции КПТ помогает ускорить регенерацию тканей, устраняя послеоперационный отек.
Когда хирургия не лучший выбор?
Несмотря на то что я хирург, важно понимать, что не всем пациентам необходима операция. Мы часто отказываемся от хирургического лечения в таких случаях:
• для маленьких детей, у которых отек может пройти с возрастом;
• для пожилых людей, у которых есть сопутствующие заболевания, делающие наркоз небезопасным;
• для пациентов со стадией активного онкологического процесса, где лечение рака должно быть приоритетом, но лимфостаз мешает этому;
• если отек в стадии слоновости – о ней поговорим в следующей главе. Данную группу пациентов мы тоже не можем сразу класть на операционный стол. Это не безопасно.
Во всех этих случаях консервативная терапия становится методом первого выбора, позволяя нам улучшать качество жизни пациентов, пока они не готовы к более радикальным мерам.
Почему во многих странах Европы и США принято начинать любое лечение лимфостаза с CDT? Потому что этот метод входит в страховку – в отличие от хирургии.
Компрессионный трикотаж при лимфостазе
Один из самых важных шагов для пациентов с лимфатическим отеком – правильный подбор компрессионного трикотажа. Пожалуйста, не совершайте ошибку, покупая первый попавшийся рукав или чулки в аптеке – это может привести к усугублению отека. В этой главе рассмотрим, как выбрать компрессионные изделия, как долго их носить и как за ними ухаживать, чтобы они служили как можно дольше.
Как выбрать компрессионный трикотаж
Для профилактики лимфатического отека рекомендуется использовать компрессионные изделия второго класса компрессии, круглой вязки. Их