Седация, аналгезия и миорелаксация считаются тремя ключевыми компонентами общей анестезии, и все они должны поддерживаться на протяжении операции.
Седация подразумевает потерю сознания, аналгезия – устранение болевых ощущений, а миорелаксация – расслабление мышц и предотвращение движений. Современная общая анестезия достигается за счет комбинации различных препаратов: седативный эффект обеспечивают ингаляционные анестетики (газы) или внутривенные препараты, тогда как обезболивание и миорелаксация требуют отдельных инъекций. Все эти препараты характеризуются кратковременным действием и легко поддаются дозированию. Во время операции их вводят непрерывно, а по окончании прекращают подачу, позволяя действию препаратов постепенно сойти на нет. Однако для быстрого устранения миорелаксации часто применяют антидоты (препараты, нейтрализующие действие миорелаксантов).
У некоторых может возникнуть вопрос: если пациент без сознания и не чувствует боли, зачем обезболивание? Дело в том, что даже неосознаваемая боль вызывает сильный стресс, приводя к повышению давления и другим негативным реакциям. Боль вредна для организма, даже если мы ее сознательно не ощущаем, особенно во время операций, когда наносятся серьезные повреждения, которые были бы невыносимы в сознательном состоянии. Поэтому и седация, и аналгезия одинаково важны и незаменимы.
Даже при отсутствии сознания, если мышцы не расслаблены, тело может рефлекторно двигаться в ответ на раздражение, вызывая нежелательные рефлексы. Поскольку движения мешают безопасному проведению операции, необходимо добиться полной неподвижности – подавления этих рефлексов. Для этого мощные миорелаксанты полностью расслабляют все мышцы тела.
Во время общей анестезии дыхательные мышцы также парализуются, и самостоятельное дыхание полностью прекращается. Поэтому в трахею вводят трубку, подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который механически обеспечивает газообмен.
По окончании операции, перед извлечением трубки, обязательно убеждаются в полном восстановлении сознания и самостоятельного дыхания. Пока пациент не сможет дышать без помощи аппарата и анестезиолога, его не вывезут из операционной. Именно поэтому пациенты находятся в сознании. Конечно, сразу после пробуждения человек может быть слегка заторможен и не способен бодро разговаривать, но большинство может отвечать на вопросы родственников.
Безусловно, бывают исключения. После обширных операций, например на сердце, пациенты обычно остаются под действием седативных и обезболивающих препаратов, подключенными к ИВЛ, и переводятся прямо в реанимацию. В таких случаях сознание возвращают не сразу, а лишь после стабилизации состояния, постепенно снижая дозу седативных препаратов для комфортного пробуждения. Только после полного восстановления самостоятельного дыхания трубку извлекают и отключают ИВЛ. Другими словами, и здесь не будет драматичного «Наконец-то очнулся!» – пробуждение происходит постепенно и контролируемо.
Кстати, многие пациенты перед общей анестезией беспокоятся: «А вдруг я не проснусь?» Поводов для тревоги нет: как только действие препаратов прекратится, человек естественным образом придет в сознание. Современные методы общей анестезии достаточно безопасны.
Разница между анестезией и седацией
Эндоскопические исследования – гастроскопия или колоноскопия – в некоторых медицинских учреждениях предлагается проходить в состоянии сна. Этот метод, строго говоря, не общая анестезия, а седация (при необходимости могут вводиться и обезболивающие). Пациент находится в состоянии сна, но сохраняет самостоятельное дыхание, поэтому искусственная вентиляция легких не требуется. Такую процедуру действительно можно описать как ту, что завершается к моменту пробуждения.
Однако термин «седация» мало известен среди широкой публики, и большинство людей понимают подобные процедуры просто как наркоз. Действительно, часто можно услышать: «Мне делали гастроскопию под наркозом, поэтому я ничего не помню». Хотя технически это не наркоз, для осознания различий нужно разобраться в отличиях от общей анестезии.
Примечательно, что на сайтах и вывесках клиник, выполняющих эндоскопию, часто сознательно используют термин «наркоз», жертвуя точностью формулировки ради понятности для пациентов. Если написать просто «седация», мало кто поймет, что это значит.
Касательно небольших хирургических вмешательств, их обычно выполняют не под общей анестезией, а под местной (инфильтрационной анестезией). Хотя в названии тоже используется слово «анестезия», этот метод кардинально отличается от общего наркоза. Местный анестетик вводится в определенную область, обеспечивая полное обезболивание на ограниченном участке. Пациент остается в сознании, может самостоятельно дышать и разговаривать. Для таких процедур, как наложение швов на рану или удаление зуба, нет необходимости в отключении сознания – достаточно временно устранить боль в конкретной области.
Для операций вроде кесарева сечения, геморроидэктомии или паховой грыжи (так называемого выпадения кишки) часто применяют методы, устраняющие боль только в нижней части тела.
В обиходе это называют анестезией нижней части тела, но технически правильное название – спинальная (субарахноидальная) анестезия. Препарат вводят в спину, рядом со спинным мозгом, вызывая временный паралич нижней половины тела.
Двигательные нервы также парализуются, делая невозможным самостоятельное движение нижней частью тела. Этот метод принципиально отличается от общей анестезии – пациент остается в полном сознании, что позволяет хирургу поддерживать диалог во время операции, контролируя состояние пациента.
Существуют и другие методы. Например, эпидуральная анестезия, широко применяемая для обезболивания при родах, или нервная блокада, когда местный анестетик вводится вокруг конкретного нерва. Эти методы вместе со спинальной анестезией объединяют под общим термином «регионарная анестезия». В клинической практике выбор метода требует комплексного подхода: анестезиологи тщательно оценивают состояние пациента перед операцией, подбирают оптимальный вид анестезии, контролируют жизненные функции во время вмешательства и обеспечивают комфортное пробуждение. Решения принимаются с учетом локализации и характера операции, а также специализации хирургической бригады.
Глава 5
Современная медицина как часть воспитания
Жизнь человека коротка, путь мастерства долог.
Температура тела – это удивительно!
Гомеостаз, которым мы обладаем
Если измерите температуру и увидите 38 °C, то, скорее всего, решите, что она высокая. А если термометр покажет 40 °C, вы наверняка заподозрите серьезные проблемы со здоровьем. С другой стороны, при показателе 33 °C предположите, что произошла ошибка измерения, и попробуете снова. Однако разница между этими цифрами и нормальной температурой составляет всего 2–3 градуса.
Для сравнения: большинство объектов вокруг нас меняют температуру гораздо сильнее в зависимости от окружающей среды. Летом могут нагреваться выше 40 °C, а зимой – охлаждаться ниже нуля. На этом фоне способность человеческого тела поддерживать температуру в таком узком диапазоне кажется чем-то необычным.
Это свойство – часть механизма гомеостаза, который характерен не только для людей, но и для всех теплокровных животных (млекопитающих и птиц). Благодаря ему температура тела остается постоянной независимо от внешних условий.
В части мозга, называемой гипоталамусом, находится центр терморегуляции. Можно сказать, это командный пункт, определяющий температуру тела. Установленное им значение называют уставновочной точкой, и организм постоянно автоматически регулирует температуру в соответствии с этим заданным уровнем. В жару мы естественным образом потеем, способствуя отдаче тепла, а в холод дрожим – мышцы производят