В японском фольклоре есть поверье, что в грозу нужно прикрывать пупок, иначе демон унесет его. На самом деле это та часть тела, потеря которой не причинит вреда.
Анатомически пупок представляет собой место, где ранее находилось отверстие, соединявшее брюшную полость с внешней средой, поэтому в этой области отсутствуют плотные мышечные слои и фасции. Благодаря этому пупочная зона имеет наиболее тонкую стенку, что делает ее идеальным местом для первоначального доступа при лапароскопических операциях.
В стандартной процедуре сначала делают разрез в области пупка, через который вводят троакар – специальную трубку, служащую портом для лапароскопа с видеокамерой. После визуальной оценки состояния брюшной полости хирург создает несколько дополнительных мини-разрезов для введения инструментов. Весь процесс напоминает работу с телескопическими садовыми ножницами – хирург манипулирует инструментами, наблюдая за происходящим на экране монитора. Поскольку внутри тела абсолютно темно, на конце лапароскопа установлен мощный источник света, освещающий оперируемую область.
Если раньше абдоминальные операции выполнялись преимущественно через большие срединные лапаротомные разрезы, современная хирургия все чаще использует лапароскопические технологии. Хотя суть оперативного вмешательства остается прежней, применение высококачественных эндоскопических систем позволяет оперировать с высокой точностью под многократным оптическим увеличением, что превосходит возможности невооруженного глаза.
Кроме того, лапароскопия дает принципиально новую возможность – камера, подобно маске для подводного плавания, проникает в глубинные отделы брюшной полости, которые раньше были труднодоступны для визуализации, и предоставляет хирургу четкое изображение. Этот метод нашел применение не только в абдоминальной хирургии, но и при операциях на грудной клетке, где используется торакоскопия – по сути, тот же принцип, но в условиях ограниченного ребрами пространства.
Операции с использованием камер, будь то лапароскопия или торакоскопия, объединяют под общим названием «эндоскопическая хирургия».
Первая в мире эндоскопическая операция была выполнена в 1980 году – удаление желчного пузыря. С тех пор качество камер значительно улучшилось, а спектр операций расширился: сегодня эндоскопические методы применяются практически для всех органов брюшной и грудной полостей.
Тем не менее традиционные открытые операции (лапаротомия и торакотомия) по-прежнему сохраняют актуальность. Современная хирургия не отказывается от них, а разумно сочетает оба подхода в зависимости от конкретной клинической ситуации. Хотя доля эндоскопических продолжает расти, они не заменяют, а дополняют арсенал хирургических методов.
Делают ли роботы операции?
В 2018 году в медицинской драме TBS Black Pean («Черный зажим») появился робот по имени «Дарвин». Удивительно, но в съемках использовали реальный хирургический робот da Vinci Surgical System. Гениальный хирург Сэйсиро Токаи, сидящий за хирургической консолью (по сути, за пультом управления), выглядел как настоящий оперирующий врач.
Роботизированная хирургическая система da Vinci была разработана американской компанией Intuitive Surgical и выпущена в 1999 году. Ее название, конечно, отсылает к Леонардо да Винчи – гению эпохи Возрождения, глубоко разбиравшемуся в анатомии.
Роботизированная хирургия – это разновидность эндоскопических операций. Роботизированные манипуляторы держат те самые хирургические инструменты, которыми управляет человек. Камеру тоже удерживает роботизированная «рука».
Хотя термин «роботизированная хирургия» может создать ложное впечатление, будто робот сам проводит операцию, это не так. Инструменты приводятся в действие роботизированными манипуляторами, однако непосредственное управление осуществляется хирургом. Поэтому правильнее называть это робот-ассистированной хирургией, при которой робот помогает хирургу.
Это дает множество преимуществ. Благодаря наличию суставов в хирургических инструментах можно выполнять высокоподвижные манипуляции в глубоких отделах тела. Возможность оперировать сидя снижает усталость хирурга. 3D-визуализация обеспечивает обзор, близкий к естественному зрению. Система масштабирования движений (когда перемещение руки хирурга на пять см преобразуется в движение роботизированного инструмента на один см) позволяет выполнять ювелирно точные манипуляции.
В Японии в 2012 году такие операции впервые были включены в систему медицинского страхования – сначала для радикальной простатэктомии.
Предстательная железа, расположенная в глубине малого таза, идеально подходит для робот-ассистированных операций. К 2018 году страховое покрытие распространилось на операции в гастроэнтерологии, кардиохирургии и гинекологии, что значительно ускорило внедрение технологии.
В 2019 году истек срок патентной защиты системы da Vinci, занимавшей 70 % мирового рынка, что обострило конкуренцию в разработке хирургических роботов. Несколько японских компаний уже включились в эту гонку, и данное направление считается крайне перспективным для дальнейшего развития.
Распространенные заблуждения об эндоскопии
Услышав слово «эндоскоп», многие в первую очередь представляют себе гастроскоп или колоноскоп. Безусловно, они относятся к эндоскопическим инструментам, но важно понимать принципиальное отличие: гастроскопы и колоноскопы позволяют заглянуть внутрь пищеварительного тракта – в просвет пищевода, желудка или кишечника, тогда как лапароскопы и торакоскопы показывают лишь внешнюю стенку этих органов, не позволяя увидеть их внутреннюю полость. Между внутренним и внешним пространством пищеварительного тракта существует фундаментальная разница.
Строго говоря, просвет пищеварительной трубки – это не внутренняя среда организма, а внешняя среда, поскольку он представляет собой непрерывное пространство, связанное с внешним миром.
Рис. 63. Что видно через эндоскоп?
Как уже упоминалось, в пищеварительном тракте, начиная с ротовой полости, обитает множество бактерий, находящихся с нами в симбиозе. В то же время пространство за стенкой пищеварительного тракта – это истинная внутренняя среда, стерильная зона организма, которую как раз и позволяют увидеть лапароскопия и торакоскопия.
Интересный момент: при лапароскопических операциях по поводу рака желудка или кишечника на ранних стадиях, когда опухоль еще не вызывает изменений внешней стенки, хирург не может визуально определить ее расположение.
В отличие от традиционной открытой операции, где можно пропальпировать пораженный участок, при эндоскопическом доступе такая возможность отсутствует. Поэтому перед операцией через гастроскоп или колоноскоп часто вводят чернильную метку в области опухоли, чтобы визуализировать ее расположение со стороны серозной оболочки.
Иногда во время самой операции проводят эндоскопическое исследование, чтобы точно определить границы резекции. Таким образом, несмотря на общее название «эндоскоп», сферы применения этих инструментов существенно различаются.
Первый в мире гастроскоп
Впервые заглянуть внутрь живого человеческого желудка удалось в 1868 году. Немецкий врач Адольф Куссмауль провел первый осмотр, используя в качестве пациента артиста, глотавшего шпаги. В то время использовалась прямая металлическая трубка.
С другой стороны, первую в мире камеру для фотографирования желудка разработала японская компания Olympus. Это произошло в 1952 году. Хотя на тот момент устройство могло делать только статичные снимки и действительно было просто камерой для желудка, оно уже обладало гибкой конструкцией. К 1960-м годам появилась возможность наблюдать желудок в реальном времени благодаря использованию нового материала – стекловолокна, гибкого стекла, способного передавать свет.
С развитием видеотехнологий эндоскопы стремительно совершенствовались, и сегодня системы высокого разрешения обеспечивают превосходное качество изображения. В последние годы гастроскопы и колоноскопы, ранее использовавшиеся только для осмотра, стали широко применяться для удаления ранних форм рака желудка и кишечника. Такой