Когда мы беремся за сложные случаи, то всегда готовимся пройти с пациентом нелегкий путь. С этим пациентом, историю которого вы прочтете ниже, мы прошли полтора года тяжелой, иногда кажущейся бесконечной, борьбы.
В отличие от остальных болезней лимфатической системы, с лимфореей может столкнуться каждый. Но я расскажу о пациенте, которого она буквально лишила возможности выходить из дома. Мой пациент – молодой мужчина из небольшого городка. У него врожденный лимфатический отек: одна нога в несколько раз больше другой. В его городе о такой болезни врачи не слышали, поэтому и не лечили. В итоге к 20 годам нога превратилась в сплошную язву: кожа лопалась, раны не заживали. Он страдал от непрекращающейся лимфореи: лимфа текла день и ночь, истощая организм. Хронические раны гноились и издавали запах гниющей ткани. Гемоглобин был в два раза ниже нормы. В итоге он перестал выходить из дома, не мог работать. Заботу о нем взял на себя благотворительный фонд, они же привезли молодого человека на прием.
Сразу оперировать было опасно, слишком высокие риски осложнений. Подготовка к операции заняла несколько месяцев: антибиотики, поддерживающая терапия для улучшения показателей крови, противоотечная терапия. Когда по всем показателям мы достигли улучшения, начался хирургический путь. Первая операция длилась шесть часов: чтобы справиться с отеком и лимфореей, во время операции пришлось пересадить на ногу новую кожу.
Через полгода – вторая операция, которая прошла намного легче: уровень гемоглобина поднялся, инфекции удалось победить. Всего за время лечения мы провели более 63 перевязок и 23 сеанса комплексной противоотечной терапии. Однако настоящая победа заключалась в другом. Полтора года спустя он начал выходить из дома, устроился на работу, а потом и женился. Его жизнь началась заново.
Этот случай, конечно, экстремальный. Но лимфорея действительно может доставлять немало неудобств, а лечение – стать настоящим испытанием и для врача, и для пациента.
Ответ на вопрос, как лечить лимфорею после травмы или онкооперации, пациентов, измученных бесконечными повязками и бандажами, обычно не устраивает. Ведь волшебную таблетку, которая поможет быстро остановить лимфу, пока не изобрели. Первым шагом в терапии обычно является использование компрессионных повязок или компрессионного трикотажа. Компрессия прижимает ткани друг к другу, тем самым сокращает свободное пространство; нет полости – нет лимфы.
Но такой метод подходит не всем: если область с лимфореей находится внутри, например после удаления молочной железы, простаты или части легкого, трикотаж будет неэффективен.
В 2015 году я предложил метод борьбы с истечением лимфы в послеоперационную полость, использовав два различных препарата: один вводился непосредственно в полость, вызывая склеивание ее стенок; второй препарат действовал на выработку лимфы, снижая количество, – он вводился в кровь. Тогда нам удалось добиться хороших результатов, избежать необходимости в повторной операции – всего три введения препаратов, после чего жидкость прекратила скапливаться в полости [36].
В некоторых случаях, особенно если лимфорея значительна, может потребоваться хирургическое вмешательство. Операции могут включать перевязку поврежденных лимфатических сосудов или установку дренажных систем для отвода избыточной лимфатической жидкости. Более инновационные подходы включают микрососудистую хирургию, при которой лимфатические сосуды сшиваются с веной, тем самым перенаправляя ток лимфатической жидкости.
Совет от пластического хирурга
Если у вас планируется пластическая операция, обсудите вероятность возникновения лимфореи до операции. Поговорите с врачом, сталкивался ли он с таким осложнением, как часто оно возникает при том типе хирургии, который вы планируете, и как доктор планирует профилактировать это состояние. Лимфа чаще всего скапливается после абдоминопластики, брахиопластики, пластики бедер.
В силу профессии ко мне обращаются коллеги после неудачных операций, во время которых повреждаются лимфатические сосуды, например при удалении избытка тканей с плеч (те самые болтающиеся плечи, которые заметно, когда мы машем рукой). Если хирург слишком агрессивно иссечет ткани, есть высокая вероятность долгого скопления лимфы в послеоперационной полости и возможно образование самого настоящего лимфатического отека.
У меня была пациентка после пластики бедер с литром лимфы ежедневно. Ей сделали уже четыре операции, чтобы остановить истечение. Решение, которое предложил я, ее спасло: с помощью контраста мы нашли тот сосуд, который лимфоточил, и вшили его под микроскопом в вену.
Я советую соблюдать вам следующие меры профилактики при лимфорее в послеоперационной полости.
• Учет хирургом лимфатической анатомии той области, которую он оперирует.
• Ношение компрессионного белья после операций помогает предотвратить накопление лимфы в тканях.
• Регулярные лимфодренажные процедуры.
При кожной лимфорее при лечении лимфатического отека уход за кожей включает использование антисептиков и увлажняющих средств для предотвращения инфекций и поддержания барьерной функции кожи.
Глава восьмая
Лимфостаз. лечение «забытых» пациентов
Пришло время поговорить о заболевании лимфатической системы, которое из редкой патологии стало довольно распространенным благодаря успехам в лечении рака. Лимфостаз, или лимфатический отек, – это патологическое скопление лимфатической жидкости в тканях, которое может значительно ухудшить качество жизни человека.
Чтобы лучше понять, с чем мы имеем дело, представьте человека, у кого руки или ноги разного размера (рис. 21). Например, одна рука настолько увеличена, что не помещается в рукав, и приходится носить одежду на несколько размеров больше. Если это нога, пациенту придется навсегда забыть о юбках, шортах и туфлях. Добавьте частые взгляды окружающих, ведь такой отек бросается в глаза и выглядит непривычно.
Для контроля отека людям с лимфостазом нужно носить компрессионный трикотаж и терпеть многие неудобства, с ним связанные. Также часто возникают инфекции, сопровождающиеся температурой, зудом и покраснением. Но самое сложное – постоянный рост пораженной конечности. В моей практике была пациентка, у которой обхват руки достиг 140 см при весе всего 40 кг. Носить такую тяжесть было невозможно, поэтому она перевозила руку на тележке.
Лимфостаз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими мутациями и встречается примерно у 1 человека из 100 000. Приобретенный, или вторичный, возникает чаще всего после удаления лимфатических узлов, например в ходе онкологического лечения. В результате развития медицины и увеличения числа онкопациентов, живущих в ремиссии, частота вторичного лимфостаза значительно выросла: сегодня он встречается примерно у 1 человека из 1000, как показывают данные из США.
Рис. 21. Лимфостаз конечностей
Так, парадоксальным образом лимфостаз из редкой болезни стал достаточно распространенной проблемой.
Врожденный лимфостаз
Если мы представим всех пациентов с лимфостазом, то врожденный отек будет всего у 10 % пациентов. Причинами первичного лимфостаза являются поломки в различных генах, которые отвечают за корректную работу лимфатической системы. О