В то время его работа не получила признания – коллеги сочли этот метод слишком опасным. Однако спустя 27 лет, в 1956 году, Форсман совместно с американскими врачами Дикинсоном Ричардсом и Андре Курнаном, разработавшими методики клинического применения катетеризации, был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Этот случай наглядно показывает: открытия первопроходцев, бросающих вызов общепринятым нормам, далеко не сразу находят понимание у современников.
Рис. 58. Коронарные артерии, окружающие сердце
Технологии визуализации поперечных срезов тела
В 1970-х годах технологии, использующие рентгеновские лучи, совершили новый прорыв. Благодаря появлению компьютерной томографии (computed tomography, сокращенно КТ) стало возможным получать объемные изображения срезов тела. Этот метод диагностики, широко применяемый во всем мире, позволяет преодолеть главное ограничение обычного рентгеновского исследования – невозможность оценить «глубину». При стандартном рентгене изображение представляет собой проекцию, где передние и задние структуры накладываются друг на друга.
КТ использует принципиально иной подход: вращающийся вокруг пациента аппарат испускает рентгеновские лучи с разных углов, а компьютер анализирует полученные данные и реконструирует изображение. Это позволяет визуализировать поперечные срезы тела с высокой точностью.
Различные ткани организма по-разному пропускают рентгеновские лучи. КТ отображает эти различия в градациях серого – от белого до черного.
Степень поглощения излучения количественно выражается в числах КТ (CT numbers), где за эталон (0) принята вода. Например, воздух имеет значение около минус 1000 (на снимках выглядит абсолютно черным), а кости – от 250 до 1000 (очень светлые, почти белые). Кровь с показателями около 50–80 выглядит чуть светлее воды, что позволяет дифференцировать эти жидкости на снимках.
Единица измерения этих значений называется HU (Hounsfield Unit), в честь Годфри Хаунсфилда – британского инженера, разработавшего первый коммерчески успешный КТ-сканер в 1972 году. В 1979 году он совместно с американским физиком Алланом Кормаком, чьи теоретические работы 1960-х легли в основу технологии, был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине.
«МРТ лучше, чем КТ» – это не так
Рентгенологические исследования имеют один существенный недостаток – они связаны с радиационным облучением. Однако в медицине существуют и методы визуализации без использования ионизирующего излучения.
Один из них – ультразвуковое исследование (УЗИ). Принцип его работы основан на отражении ультразвуковых волн от внутренних структур организма. Часто называемый эхо (от слова «эхолокация»), этот метод особенно ценен для наблюдения за плодом во время беременности, оценки работы сердца и исследования кровотока. Его главные преимущества – полное отсутствие облучения и возможность наблюдать движущиеся объекты в реальном времени. Впервые примененный в 1940-х годах, ультразвук постепенно стал неотъемлемой частью медицинской диагностики.
Другой важный метод – магнитно-резонансная томография (МРТ). В отличие от КТ, МРТ использует мощное магнитное поле и позволяет получать изображения срезов тела без радиационного воздействия. Хотя и КТ, и МРТ предоставляют послойные изображения, принципы создания контраста у них принципиально разные, что делает эти методы взаимодополняющими в диагностике различных заболеваний.
Если КТ-исследование занимает считаные минуты, то процедура МРТ обычно длится 30–40 минут. Пациентам приходится находиться в узком тоннеле аппарата, поэтому перед исследованием обязательно уточняют наличие клаустрофобии.
МРТ-кабинет представляет собой зону постоянного сильного магнитного поля, куда категорически запрещено вносить металлические предметы. В 2001 году в США произошел трагический случай, когда кислородный баллон, притянутый магнитом, влетел в аппарат и убил ребенка [1].
Распространено заблуждение, будто МРТ всегда превосходит КТ по точности. На самом деле у каждого есть свои диагностические ниши – как и у УЗИ. Некоторые состояния лучше выявляются ультразвуком, другие требуют именно МРТ.
В 2003 году американский химик Пол Кристиан Лотербур и британский физик Питер Мэнсфилд получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине за разработку МРТ. Технологии визуализации принесли медицине множество Нобелевских премий и радикально изменили диагностику.
Удивительно, что вся эта революция произошла всего за один век. Эпоха, когда врачи могли полагаться только на внешние признаки и симптомы, длилась тысячелетиями. А мы живем в уникальное время, когда технологии позволяют буквально заглянуть внутрь человеческого тела.
Стетоскоп и два звука
Изобретение стетоскопа
Среди основных методов медицинского осмотра выделяют четыре ключевых приема: осмотр, аускультация (прослушивание), пальпация (прощупывание) и перкуссия (постукивание). Из них аускультация с помощью стетоскопа, пожалуй, самый узнаваемый и привычный для пациентов диагностический метод – каждый хотя бы раз видел, как врач прикладывает стетоскоп к груди или спине пациента.
Интересно, что сама практика аускультации восходит к временам Древней Греции. Однако стетоскоп как инструмент появился лишь в XIX веке. До этого врачи вынуждены были прикладывать ухо непосредственно к грудной клетке пациента.
Революцию в диагностике совершил французский врач Рене Лаэннек. В 1816 году, испытывая неловкость от необходимости прижиматься головой к груди молодой пациентки с сердечным заболеванием, он свернул лист бумаги в трубку – так появился первый прототип стетоскопа.
Обнаружив, что через трубку звуки грудной клетки слышны значительно лучше, Лаэннек создал деревянный прибор для аускультации и назвал его стетоскопом (stethoscope). Но его вклад в медицину этим не ограничился – он тщательно сопоставлял характеристики выслушиваемых звуков с патологическими изменениями, обнаруженными при вскрытии. В 1819 году Лаэннек опубликовал результаты своих исследований как «метод непрямой аускультации», заложив научные основы этой диагностической техники. Именно такой подход – не просто создание удобного инструмента, но и кропотливое изучение корреляции между звуковыми феноменами и конкретными заболеваниями – обеспечил ему место в истории медицины.
В последующие десятилетия стетоскоп претерпел ряд усовершенствований. К концу XIX века приобрел знакомую нам форму с резиновыми трубками для бинаурального выслушивания.
Современные врачи выбирают стетоскопы разных ценовых категорий в соответствии с личными предпочтениями и профессиональными потребностями. Многие приобретают простую учебную модель еще в студенческие годы, а затем инвестируют в профессиональный инструмент после получения диплома. Важно отметить, что это всегда личная покупка врача – стетоскопы не относятся к оборудованию, предоставляемому медицинскими учреждениями.
В последние годы появились электронные стетоскопы с возможностью усиления звука и его цифровой записи для последующего анализа, что особенно полезно в образовательных целях. Однако, несмотря на улучшенную акустику, имеются недостатки (например, необходимость в батарейках и больший вес головки), поэтому они пока не получили широкого распространения в клинической практике.
Процедура подтверждения смерти
А что же на самом деле слышит врач через стетоскоп? Со стороны может показаться, будто он просто прикладывает инструмент к груди и спине пациента как придется, но на самом деле аускультация проводится по четко определенным правилам. Основные объекты внимания врача – это сердечные тоны и дыхательные шумы: первые позволяют оценить состояние